Ακολουθεί μια ενδεικτική φόρμα ερωτήσεων που θα πρέπει να συμπληρωθεί απ' τον ασθενή στο φαρμακείο για την σύνθεση εξατομικευμένου γαληνικού ιδιοσκευάσματος και για περαιτέρω ενημέρωση τους.

Ενδεικτική φόρμα ερωτήσεων

Όραση με γυαλιά;

Καπνιστής/ρια;

Αλλεργίες;

Προβλήματα θυρεοειδούς;

Είδος θυροειδούς

Ομάδα αίματος;

ΡΕΖΟΥΣ

Αναιμία ;

Κιρσοί – Φλεβίτιδα;

Υπέρταση;

Καρδιοπάθεια;

Καρδιαγγειακά προβλήματα;

Αμηνόρροια;

Αντισύλληψη;

Αισιοδοξία;

Stress

Ακμή – Δερματοπάθειες – Λιπαρό δέρμα;

Αρθριτικοί πόνοι;

Μετά-τραυματικοί πόνοι;

Ημικρανίες;

Τριχόπτωση;

Έλκος – Γαστρίτιδα;

Δυσκοιλιότητα;

Γαστρεντερικές διαταραχές;

Ναυτίες και εμετοί;

Μακροχρόνια θεραπεία με αντιβιοτικά;

Αναπνευστικές δυσκολίες στην άθληση και στον αγώνα;

Αυτό-άνοσα νοσήματα;

Πόσο νερό προσλαμβάνετε σε ένα 24ωρο;